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La prostate

Les cancers de la Prostate

Qu’est-ce que c’est ?

Pr Thierry Lebret

Urologue à l’hôpital Foch de Suresnes

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France avec plus de 50 000 cas et 8000 décès par an. L’âge impact fortement le risque avec des pronostics très variables. Si le diagnostic est le plus souvent fait au stade localisé, il existe des formes agressives, métastatiques d’emblée. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est supérieure à 90%. Il s’agit principalement d’un cancer de l’homme âgé avec un âge médian au diagnostic de 68 ans.

Les cellules de cancer de la prostate dérivent des cellules épithéliales de la prostate.

Quelques informations sur le cancer de la prostate

Ces cellules sécrètent du PSA dont le dosage fait partie du dépistage de cette maladie mais est aussi la pierre angulaire de son suivi au long cours. Les androgènes, et notamment la testostérone, stimulent la croissance des cellules tumorales.  

Le cancer de la prostate fait donc partie des cancers hormonodépendants comme certains types de cancers du sein et de l’endomètre. À noter qu’il existe des formes héréditaires de prédisposition au cancer de la prostate (notamment en cas de mutation du gène BRCA2).

Témoignages patients

Bernard, 61 ans

« J’ai un cancer de la prostate qui a été décelé au mois de mars, on a fait tous les examens pour vérifier que ce ne soit pas parti ailleurs. 

Donc pas d’opération possible parce que c’était mal placé. Donc de la radiothérapie, 35 séances de radiothérapie qui ont commencé fin mars et fini en juin. Maintenant j’attends le mois d’août pour faire les contrôles.

Les points positifs c’est d’avoir suivi le protocole avec une équipe médicale qui met énormément en confiance et c’est très important. Avec possibilité d’avoir le psychologue etc. »

Jacques, 75 ans

« Je m’appelle Jacques, je suis né en 1946 ce qui fait que si on compte, normalement eh bien j’ai 75 ans actuellement. On m’a dégoté un cancer quand j’avais 53 ans, ça fait donc certain temps que je me bats contre ce cancer, qui fut d’abord un simple cancer de la prostate et qui petit à petit en 2012-2013 s’est métastasé dans les os comme la plupart des cancers de la prostate.

Et depuis, je me suis beaucoup battu avec toutes les chimio, toutes les choses etc.

Mais là je suis dans une phase où les métastases semblent prendre le dessus, mais je ne me laisse pas faire. »

Les cancers de la prostate

Il existe plusieurs histologies (type de tissu atteint) de cancer de la prostate :

  • La plus fréquente (>95% des cas), dont nous allons parler ici, est l’adénocarcinome prostatique.
  • Il existe également des carcinomes neuro-endocrines, beaucoup plus rares, et dont la prise en charge est basée sur la chirurgie ou la chimiothérapie en cas de maladie avancée.

Lorsqu’on parle des cancers de la prostate, il s’agit surtout de présentations différentes de la maladie :

Selon l’étendue des lésions cancéreuses

Les différentes formes existantes : 

  • Localisées : confiné à la glande prostatique
  • Régionalement étendues : s’étendant autour de la glande prostatique, mais sans dépasser le pelvis (=petit bassin). 
  • Métastatiques : cancer ayant « essaimé » dans d’autres régions du corps. Le plus souvent, les cellules de cancer de la prostate migrent au niveau des os et des ganglions lymphatiques, mais des atteintes viscérales sont également possibles (foie, poumon et plus rarement cerveau).

Selon la réponse au traitement

Les formes hormonosensibles : répondant au traitement hormonal, ou castration, de 1ère intention (physique ou chimique)

Les formes résistantes à la castration : qui ne répondent pas à cette castration (résistance primaire) ou qui progressent après une période de réponse au traitement hormonal de 1ère intention (résistance secondaire).

Le caractère hormonodépendant de ce cancer induit un recours fréquent à l’hormonothérapie anti-androgènes aux différents stades de la maladie​

L’hormonothérapie diminue drastiquement la sécrétion de testostérone et implique donc une augmentation du risque cardio-vasculaire via une prise de poids et une hypertension artérielle notamment. Il est donc impératif d’assortir l’hormonothérapie de mesures hygiéno-diététiques (activité physique régulière, alimentation équilibrée) et d’un suivi cardiologique spécialisé en cas de facteurs de risque afin de limiter le risque de complication non liée au cancer.

Le cancer de la prostate métastase le plus souvent au niveau osseux

L’oncologue doit également prendre en charge spécifiquement ces lésions, en plus du traitement du cancer. En cas de métastases symptomatiques et/ou de résistance à la castration, on pourra associer un traitement anti-résorptif osseux à une supplémentation vitamino-calcique. L’hormonothérapie peut également induire une ostéoporose secondaire qu’il faudra prévenir.

Le cancer de la prostate est une tumeur génito-urinaire

Le traitement pour le cancer de la prostate peut être responsable de troubles sexuels : troubles de l’érection post-opératoires ou post-irradiations, troubles de la libido et de l’érection, diminution de la taille des organes génitaux sous hormonothérapie, etc.

Une prise en charge par un professionnel en onco-sexologie est possible

N’hésitez pas à interroger votre médecin car de nombreuses solutions existent.

Les symptômes du cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique. En fonction du stade de la maladie, les symptômes sont différents.

Au stade localisé de la maladie, des signes peuvent apparaître, mais ne sont pas spécifiques et peuvent être liés à d’autres pathologies non-cancéreuses de la prostate comme l’hypertrophie bénigne de la prostate : un adénome prostatique (« grosse prostate » liée à l’âge) ou la prostatite (inflammation/infection de la prostate).

Les signes souvent présents au stade localisé sont d’origine urinaire :

Dysurie

Difficulté à uriner avec diminution du débit urinaire

Pollakiurie

Mictions fréquentes, levers nocturnes

Impériosités mictionnelles

Besoin urgent daller uriner

Rétention aiguë d’urine

Impossibilité totale de pouvoir uriner

Hématurie macroscopique

Sang dans les urines

Hémospermie

Sang dans le sperme
Au stade métastatique, la maladie se manifeste le plus souvent par les symptômes osseux (site métastatique principal) :

Douleurs osseuses

Compression de la moelle épinière avec douleur dorsale/lombaire

Troubles de la continence

Déficit moteur des membres inférieurs

Signes dits « généraux » avec altération de l’état général

Fatigue inhabituelle, perte de poids

Le dépistage du cancer de la prostate

Le dépistage prend toute son importance en raison du caractère asymptomatique de ce cancer. Il n’existe pas de dépistage organisé, il est donc important de surveiller sa prostate et si besoin, de faire des explorations complémentaires pour déterminer si des biopsies seraient nécessaires.

Le PSA ou antigène prostatique spécifique est un indicateur d’activité spécifique de la prostate. La surveillance annuelle du PSA commence à partir de 50 ans, voire plus tôt dans les familles à risque. Un taux élevé d’emblée ou une augmentation continue de ce marqueur justifient d’explorer la prostate. Ces explorations sont basées sur l’examen clinique (toucher rectal à la recherche d’une induration prostatique) et l’IRM prostatique (présence de zone suspecte selon des critères internationaux). En cas de pacemaker, une échographie de contraste peut remplacer l’IRM.

Pr François Desgrandchamps

Professeur d’urologie à l’Université Paris Cité et directeur de recherche au Commissariat à l’énergie atomique (CEA) et chef de service d’urologie de l’hôpital Saint-Louis AP-HP.

« Il y a deux voix qui se font entendre, la voix nationale de la Haute Autorité de Santé qui dit simplement qu’on ne dépiste pas, ce qui veut dire que c’est un peu trop compliqué pour répondre à la demande nationale donc on préfère dire non.

Plutôt que ce que fait l’Association Française d’urologie, qui est l’autre voix qui se fait entendre, qui dit qu’il faut faire le dépistage mais de façon individuelle. En informant les patients au départ que si l’on dépiste et qu’on trouve à terme un cancer qui n’est pas dangereux, on pourra ne pas le traiter et il faudra ne pas le traiter.

Donc la position du dépistage est ambigüe parce que le cancer de la prostate n’est pas une seule et même maladie mais deux maladies différentes. Une bénigne qu’on ne traite pas et l’autre qu’il faut traiter. »

Le diagnostic du cancer de la prostate

Seules, les biopsies de la prostate réalisées dans les meilleures conditions, éventuellement en ciblant par fusion d’image les zones suspectes en IRM, permettent de faire correctement le diagnostic. De plus, l’évaluation de l’agressivité du cancer repose sur le score de Gleason établi sur l’examen des biopsies, qui va de 6 (bon pronostic) à 10. La taille du cancer est également un facteur pronostic, évalué sur les données de l’IRM et de la longueur d’envahissement des biopsies par le cancer.

La qualité du diagnostic initial conditionne le choix des options thérapeutiques et l’évolution ultérieure. De plus, la recherche d’une extension extra-prostatique dépend de l’agressivité du cancer. La scintigraphie osseuse et le scanner ou parfois la tomoscintigraphie par émission de positon (TEP ou Petscan) sont indiqués notamment dans les formes localement avancées.

Les facteurs de risque du cancer de la prostate

Les principaux facteurs de risque des cancers de la prostate sont :

L’âge

Les perturbateurs endocriniens (comme le chlordécone)

Les antécédents familiaux

Les traitements du cancer de la prostate

Lorsqu’un cancer peu agressif atteint faiblement les biopsies, une surveillance active peut être proposée avec une nouvelle évaluation par IRM et biopsies dans la première année avec nécessité d’un traitement en cas de progression.

Cancer localisé

En cas de cancer prostatique localisé, potentiellement évolutif, plusieurs options sont envisageables : chirurgie ou radiothérapie. Il existe des situations où ces deux traitements sont envisageables et dans ce cas, le patient doit participer au choix du traitement.

La prostatectomie

La chirurgie repose sur la prostatectomie qui consiste à retirer la prostate, les vésicules séminales et si besoin, les ganglions voisins drainant la prostate. La prostatectomie est indiquée dans les formes localisées, mais devient plus discutable dans les formes localement avancées avec envahissement des vésicules séminales et/ou atteintes ganglionnaires. Les principales complications à distance de l’acte chirurgical sont l’incontinence, dont la fréquence a très nettement diminué par l’amélioration des techniques chirurgicales, et les troubles sexuels notamment la dysfonction érectile. Les techniques chirurgicales sont équivalentes, que ce soit en chirurgie conventionnelle, ou par cœlioscopie éventuellement robot-assisté.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à définir un volume de traitement comprenant la prostate, et éventuellement les vésicules séminales et les aires ganglionnaires. Ce volume fait l’objet d’une irradiation fractionnée avec modulation d’intensité, le nombre de séances étant en fonction du stade initial. Le repérage de la prostate est réalisé à chaque séance et l’irradiation est délivrée par une multitude d’incidences permettant de protéger les organes de voisinage. Enfin, dans les formes agressives, un traitement hormonal peut être associé pour diminuer le risque de récidive.

Les autres traitements localisés

D’autres options de traitement local sont parfois envisageables, notamment la curiethérapie, les ultrasons focalisés et d’autres techniques moins développées. Il n’est donc pas toujours facile pour le patient de se déterminer et un second avis peut s’avérer nécessaire. L’information la plus complète est donc indispensable pour que le patient puisse participer au choix thérapeutique sans regrets ultérieurs. 

Quel que soit le traitement, la récidive est possible, se manifestant par une progression du taux de PSA. Un TEP à la fluorocholine ou au PSMA permet de savoir s’il s’agit d’une récidive localisée accessible à un nouveau traitement local.

En cas de récidive après prostatectomie, la radiothérapie peut être proposée.

En cas de récidive après radiothérapie, les choix thérapeutiques ne sont pas codifiés. La prostatectomie peut être envisagée, mais ses conséquences peuvent être plus lourdes. D’autres traitements sont proposés comme la radiothérapie stéréotaxique localisée sur la récidive, la curiethérapie, ou d’autres traitements comme les ultrasons focalisés, la cryothérapie …

Certaines récidives au niveau ganglionnaires ou osseux sont accessibles à la radiothérapie.

Cancer métastatique

En cas de cancer prostatique métastatique, le traitement repose sur une hormonothérapie. Celle-ci comporte une stimulation hypophysaire visant à stopper la production de testostérone par les testicules éventuellement associée à un anti-androgène.

Dans certains cas, la chimiothérapie ou l’immunothérapie peuvent être envisagées. Dans ces formes métastatiques, le traitement local de la prostate par radiothérapie peut avoir un intérêt pour améliorer la survie. Enfin, les nouvelles hormonothérapies ont permis d’améliorer de manière très significative la survie dans les formes évoluées.

La chirurgie endoscopique est parfois nécessaire pour désobstruer l’urètre prostatique ou reperméabiliser les uretères dans certaines formes localement avancées.

Comme pour tous les cancers, l’option thérapeutique choisie doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire.

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