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Le mélanome

Le Mélanome


Qu’est-ce que c’est ?

Pr Caroline Robert

Le mélanome est un cancer développé aux dépens de cellules appelés mélanocytes. Celles-ci sont présentes dans la peau, mais aussi les muqueuses, la conjonctive, les méninges. Les mélanomes sont, le plus fréquemment, primitivement cutané, mais aussi muqueux, oculaires ou primitifs méningés (de façon exceptionnelle).

Témoignages patients

Découvrez les deux témoignages de Thierry, atteint d’un mélanome en 2014.

Thierry, 60 ans

Ingénieur chez Bouygues Telecom depuis une vingtaine d’années, un métier qu’il dit être assez stressant. Il pensait au départ que sa maladie était liée au stress, mais c’est en fait il est atteint d’un mélanome (cancer de la peau).

Tout a commencé en 2014, Thierry prend rendez-vous chez le dermatologue un peu par hasard et celui-ci lui découvre un grain de beauté un peu moche dans le dos. Après analyse il découvre que c’est un mélanome de grade 4.

Le prélèvement est élargi pour éliminer tout risque de propagation du cancer. Thierry continu ses examens normalement jusqu’en 2017 où il est affaibli par son travail, le stress etc. En plus d’une grosse fatigue générale, il a très mal au dos. Suite à cela un scan est effectué et malheureusement Thierry se rend compte qu’il a une grosse tumeur au poumon.

Un pet scan lui est prescrit et de nouvelles tumeurs lui sont découvertes. Des tumeurs au foie et trois tumeurs au cerveau pour lesquelles il sera traité.

Début 2020, à nouveau une tumeur apparait à la tête. Et en 2021, date à laquelle son témoignage est enregistré, Thierry est toujours en traitement pour cette fameuse tumeur.

Est-ce fréquent  ?

Les informations communiquées ici porteront majoritairement sur les mélanomes primitifs cutanés.

En France, l’incidence du mélanome cutané augmente depuis les années 80 avec une augmentation annuelle estimée de 4.7% chez les hommes et 3.2% chez les femmes de 1980 à 2004.

En effet, en France métropolitaine, on estime à 15 513 le nombre de nouveaux cas de mélanome en 2018 dont 51% chez l’homme ; avec 1 975 décès rapportés cette même année. Par ailleurs, aux Etats Unis, en 2015, 83 362 cas de mélanomes ont été rapporté. Ainsi, il s’agit du 5ème cancer le plus fréquent. Il s’agit également du cancer cutané le plus pourvoyeur de décès avec plus de 9 000 décès par an. Les âges médians au diagnostic sont de 66 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme ; les taux d’incidence selon la classe d’âge en 2018 progressent à partir de l’âge de 20 ans dans les deux sexes. Enfin, les taux d’incidence les plus élevés, tout sexes confondus sont observés en Australie – Nouvelle Zélande et en Amérique du Nord.

Ces différences entre pays reflètent la diversité́ en termes de phototype rencontré, de latitude et donc d’exposition aux rayonnements ultraviolets. Ils sont les principaux facteurs de risque de survenue du mélanome cutané́ pour les phototypes clairs notamment.

Les autres facteurs de risque sont principalement génétiques (maladies prédisposantes ou formes familiales).

Présentation clinique

Le mélanome cutané se présente habituellement sous la forme d’une lésion pigmentée, nouvellement apparue ou développée sur naevus préexistant qui se modifie peu à peu.

Des critères bien connus doivent alerter sur ce mélanome, notamment la règle ABCDE pour :

  • Asymétrie
  • Bordure irrégulière
  • Couleur inhomogène
  • Diamètre supérieur à 6 mm
  • Évolution lésionnelle

 

Un mélanome peut se présenter également sous la forme d’une papule rosée aspécifique dans les cas notamment des mélanomes dits achromiques. Le dermatologue procédera à un examen clinique de l’ensemble du tégument et de la lésion en elle-même.

Un dermatoscope est un outil composé d’une lentille grossissante et d’une lumière polarisée ou non. On l’utilise au cours d’un examen clinique en cas de lésion suspecte en fonctions d’un certains nombres de critères validés. Le résultat de l’examen peut amener (ou pas) à l’exérèse chirurgicale de l’intégralité de la lésion

C’est cet examen anatomopathologique de l’ensemble de la pièce qui permettra de poser le diagnostic de certitude et d’apprécier un certain nombre de pronostiques détaillés ci-dessous. La biopsie n’est, en effet, pas recommandée car, ne permettant que d’obtenir une analyse histologique partielle de la lésion, elle peut cependant être envisagée dans certains cas (lésion de grande taille notamment).

Le dépistage d’éventuelles lésions suspectes

Le dépistage d’éventuelles lésions suspectes et l’apprentissage à l’auto-surveillance sont des éléments clé de la prise en charge initiale. Ainsi, une lésion cutanée apparue, persistante, ou modifiée doit amener à consulter, et ce, quelque soit sa couleur ou sa localisation.

L’analyse en biologie moléculaire

L’analyse en biologie moléculaire pour analyse du génotypage, et donc, du statut mutationnel BRAF, est une étape indispensable aux choix thérapeutiques en contexte adjuvant ou métastatique.

Les thérapies ciblées et les immunothérapies

Les thérapies ciblées et les immunothérapies (inhibiteurs de points de contrôles immunitaires essentiellement) ont révolutionné la prise en charge du mélanome. Ces traitements sont aujourd’hui validés en prévention quand le risque de récidive est élevé (mélanomes de stade III AJCC et IV réséqués) et en première ou dixième ligne métastatique avec des traitements allongeant de façon significative la survie globale des patients. La chimiothérapie classique ne fait plus partie du paysage de prise en charge de première intention.

Les évolutions des traitements

Le mélanome au stade métastatique est passé du stade de maladie mortelle à court terme à celui de possible maladie chronique en rémission avec ou sans nécessité de maintien de traitement spécifique selon les cas. Il reste encore beaucoup de progrès à faire, notamment concernant les stratégies de prise en charge en fonction des stades de la maladie. Cela implique que l’inclusion dans les essais de recherche clinique doit toujours être privilégiée.

Les différents sous types et facteurs histopronostiques​

Il existe différents sous-types histologiques de mélanome : le superficiel extensif (SSM), forme la plus fréquente (retrouvée sur une peau exposée au soleil de façon intermittente), le mélanome nodulaire, le mélanome acro-lentigineux et le mélanome de Dubreuil (retrouvé sur une peau exposée au soleil de façon chronique).

Ces différents sous-types histologiques ne présentent pas les mêmes caractéristiques évolutives et n’ont pas le même profil moléculairemutationnel (mutation du gène BRAF).

Les principaux facteurs histopronostiques validés sont :

L’épaisseur tumorale (indice de Breslow) mesurée en millimère sur les coupes histologiques.
Le caractère ulcéré ou non de la tumeur primitive.
Le statut du ganglion sentinelle visant à détecter la présence ou non de micro-métastase dans l’aire ganglionnaire de drainage.
 
Le médecin proposera la procédure du ganglion sentinelle au cas par cas. En effet, elle se prescrit notamment en fonction de l’indice de Breslow et/ou du caractère ulcéré de la tumeur primitive.

Un bilan d’imagerie complet comprend : un scanner cérébral et thoraco abdomino – pelvien ainsi qu’une échographie de l’aire ganglionnaire de drainage.
Un bilan anatomopathologique permet, par la suite, d’effectuer ce bilan.

L’indice de Breslow doit également être supérieur ou égal à 1 mm. Enfin, la procédure du ganglion sentinelle peut également être envisagée.  

En fonction des cas, IRM cérébrale et TEP scanner peuvent aussi se discuter dès le bilan initial. L’analyse mutationnelle en biologie moléculaire (recherche de mutation BRAF notamment) n’est pas faite à titre systématique pour tous les mélanomes, son indication sera retenue au cas par cas.

Les traitements

Les différentes stratégies thérapeutiques sont définies selon le stade de la maladie établi d’après la classification AJCC 8ème édition.

Pour les mélanomes de stade I-II

Le traitement est chirurgical avec reprise chirurgicale pour marges de sécurité : 1 cm si mélanome d’épaisseur selon Breslow < 1 mm, 2 cm pour les mélanomes d’épaisseur > 1 mm. 

La technique éventuellement associée du ganglion sentinelle n’est pas une procédure thérapeutique à proprement parler. En effet, il s’agit d’un outil pronostique supplémentaire afin d’apprécier au mieux le risque éventuel de récidive ultérieure. Cette technique permet également de statuer sur la nécessité ou non d’un traitement médical adjuvant complémentaire.

Pour les mélanomes de stade III ou de stade IV

Après prise en charge chirurgicale, un traitement adjuvant complémentaire sera proposé selon le statut mutationnel BRAF. Les thérapies ciblées (combinaison d’inhibiteur de BRAF + inhibiteur de MEK) et les immunothérapies par anticorps anti-PD-1 ont l’AMM dans cette indication pour les mélanomes à haut risque de récidive. La durée théorique du traitement adjuvant est d’un an.

Pour les mélanomes de stade IV

Le traitement ne pourra être décidé qu’en fonction du statut mutationnel BRAF. Les différentes possibilités de traitement en première ligne métastatique comprenant thérapies ciblées, immunothérapie en monothérapie ou en combinaison (anticorps antiCTLA4 + anti PD1), radiothérapie, inclusion dans un essai de recherche clinique seront décidées par une équipe pluridisciplinaire en fonction notamment :

  • Du statut mutationnel BRAF
  • Des comorbidités du patient
  • De la présence ou non de métastases cérébrales
  • De la rapidité d’évolution, de l’importance de la masse tumorale, de la présence ou non de symptômes potentiellement menaçants en lien avec la maladie.

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