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Vivre avec la maladie

La chirurgie

Qu’est-ce que c’est ?

La chirurgie est utilisée en médecine dans de nombreuses pathologies
et notamment en cancérologie.

Le plus souvent elle est utilisée dans un objectif curatif, c’est-à-dire retirer intégralement la lésion tumorale cancéreuse. On parle alors de chirurgie carcinologique. Néanmoins, il existe d’autres types d’interventions.

Le fonctionnement

Les modalités générales de la chirurgie en cancérologie ne diffèrent pas de la chirurgie dans un autre contexte.
Néanmoins, elle doit être pratiquée par un chirurgien qui a une expérience dans ce domaine et pour des tumeurs rares,
une expertise est souvent nécessaire. La chirurgie est un traitement qui peut être utilisé à différentes phases de la maladie cancéreuse :

La chirurgie diagnostique

Son objectif est de poser le diagnostic précis du cancer
via la réalisation d’une biopsie si elle n’a pu être réalisée
plus simplement et/ou d’une exploration de l’environnement tumoral pour déterminer le stade de la maladie (exemple de la coelioscopie exploratoire dans le cancer de l’ovaire).
Elle peut être réalisée dans le même temps que la chirurgie curative si celle-ci est possible.

La chirurgie curative

La chirurgie n’a d’intérêt que lorsque le cancer est localisé. En effet, lorsque le cancer est à un stade avancé avec des métastases à distance, cela signifie que les cellules tumorales circulent dans le sang, il n’est donc pas toujours indispensable de réaliser une intervention chirurgicale carcinologique. C’est pourquoi un bilan dit d’extension de la maladie doit être réalisé avant de valider une chirurgie carcinologique. La chirurgie curative consiste en l’ablation totale de la tumeur en prélevant des marges de sécurité ne contenant pas de tumeur visible à l’oeil nu. Si les marges sont saines la résection est dite R0. Il peut néanmoins arriver que ces berges soient contaminées microscopiquement par le cancer après examen anatomopathologique: résection dite R1. Il peut alors être proposé une reprise de ces berges jusqu’à être en tissu sain. Enfin, il est possible de ne pas réussir à retirer la tumeur en intégralité, un résidu macroscopique est donc laissé en place : résection R2. L’objectif des imageries pré-opératoires est d’éviter ce cas de figure qui est un échec de la chirurgie carcinologique. En complément de l’exérèse de la tumeur, il est souvent nécessaire d’analyser les ganglions qui drainent le site tumoral. En effet, ces ganglions sont les premiers relais des cellules tumorales avant leur dissémination à d’autres organes.
2 techniques sont possibles :

Le curage ganglionnaire qui consiste à retirer l’ensemble de la chaîne de ganglions et l’analyser ensuite, un traitement complémentaire à la chirurgie sera proposé si les ganglions sont envahis (par exemple une radiothérapie et/ou une chimiothérapie).

Le ganglion sentinelle, technique moins invasive. Dans un premier temps le chirurgien injecte un produit marqué pour identifier le(s) premier(s) ganglion(s) relais entre la tumeur étal circulation générale. Ces ganglions sont retirés et analyse sur place par l’anatomopathologiste (examen extemporané). Si les ganglions sont envahis, le curage complet est réalisé. Sinon, le reste de la chaîne ganglionnaire est laissé en place.

La chirurgie de cytoréduction

Nous avons vu plus haut que la chirurgie carcinologique ne devait être réalisé qu’en cas de certitude de retirer l’ensemble de la masse visible. Néanmoins dans de rares cas (atteinte du péritoine notamment), il a été démontré q’une résection maximale mais restant incomplète pouvait apporter un bénéfice en survie, associée à un traitement complémentaire, notamment la chimiothérapie. L’indication doit être validée en RCP.

La chirurgie des métastases

De la même façon, des exceptions sont possibles en cas de maladie métastatique.

Si les métastases sont présentes d’emblée mais peu nombreuses (maladie oligométastatique: 1 à 3 voire 5 lésions secondaires maximum), il peut être proposé une chirurgie de la tumeur initiale et de ces métastases si toutes sont accessibles à une chirurgie curatrice avec des marges de sécurité suffisantes. Un traitement complémentaire (chimiothérapie, radiothérapie) peut être nécessaire. 

Si les métastases apparaissent dans un second temps et sont encore une fois peu nombreuses, la chirurgie peut être de nouveau proposée. Son indication doit être discutée en RCP face aux autres traitements locaux possibles : radiothérapie stéréotaxique, radiologie interventionnelle (radiofréquence, cryoablation..), et complétée d’une éventuelle chimiothérapie.

La chirurgie palliative

Elle peut être proposée sans objectif du traitement du cancer mais lorsque la tumeur est responsable de symptômes importants (masse douloureuse ou complications cutanées comme des saignements ou des infections) afin de soulager le patient.

La chirurgie prophylactique

Il s’agit d’une ou plusieurs interventions qui sont proposées avant l’apparition même du cancer. Il existe des syndromes de prédisposition génétique héréditaire qui exposent à un risque accru de cancer (exemple des mutations BRCA 1 et 2 responsables de cancers du sein et de l’ovaire). Lorsque le risque est avéré (mutation identifiée par un test validé prescrit par un oncogénéticien) et jugé important, il pourra être proposé une chirurgie préventive (dans le cas des mutations BRCA : double mastectomie +/-annexectomie, c’est à dire ablation des 2 seins et des ovaires). Ce geste doit être discuté avec le/la patient(e) car le rapport bénéfice/risque est moins évident qu’en cas de cancer diagnostiqué et les conséquences peuvent être lourdes (infertilité, risque opératoire etc).

La chirurgie reconstructrice

La chirurgie reconstructrice n’est pas une chirurgie qui traite le cancer mais prend en charge les complications de son traitement, notamment afin de restaurer l’image de soi et réparer le préjudice esthétique et fonctionnel. Elle peut être réalisée en un temps, c’est-à-dire au moment de l’ablation de la tumeur, ou à distance par un praticien spécialisé.

Les effets indésirables

Les effets indésirables de la chirurgie en oncologie
sont ceux inhérents à toute intervention chirurgicale :

Risque anesthésique

Infection du site opératoire

Troubles de cicatrisation

Les troubles de cicatrisation peuvent être plus fréquents si une chimiothérapie et/ou une radiothérapie ont été pratiquées auparavant.

Douleurs résiduelles

Les indications

L’indication opératoire est discutée en RCP (ou Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) réunissant les professionnels de la cancérologie :
oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, radiologues…
La chirurgie sera validée mais aussi et surtout sa place au sein de la stratégie thérapeutique.
Un traitement néo-adjuvant (chimiothérapie) peut la précéder et un traitement adjuvant peut la suivre
(chimiothérapie et/ou radiothérapie et/ou hormonothérapie et/ou immunothérapie etc).