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Vivre avec la maladie

Le Mélanome

Qu’est-ce que c’est ?
Est-ce fréquent ?

Le mélanome est un cancer développé aux dépens de cellules appelés mélanocytes. Celles-ci sont présentes dans la peau mais aussi les muqueuses,
la conjonctive, les méninges. Les mélanomes peuvent donc être,
et c’est la situation la plus fréquente, primitivement cutané mais aussi muqueux, oculaires ou primitifs méningés (de façon exceptionnelle).

Les informations communiquées ici porteront majoritairement sur les mélanomes primitifs cutanés.

En France, l’incidence du mélanome cutané augmente depuis les années 80
avec une augmentation annuelle estimée de 4.7% chez les hommes
et 3.2% chez les femmes de 1980 à 2004.

En France métropolitaine on estime à 15 513 le nombre de nouveaux cas de mélanome en 2018 dont 51% chez l’homme ; avec 1 975 décès rapportés cette même année.

Aux Etats Unis, en 2015, 83 362 cas de mélanomes ont été rapportés ; il s’agit du 5ème cancer le plus fréquent et du cancer cutané le plus pourvoyeur de décès avec plus de 9 000 décès par an.

Les âges médians au diagnostic sont de 66 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme ; les taux d’incidence selon la classe d’âge en 2018 progressent à partir de l’âge de 20 ans dans les deux sexes. 
Les taux d’incidence les plus élevés, tous sexes confondus sont observés en Australie – Nouvelle Zélande et en Amérique du Nord.

Ces différences entre pays reflètent la diversité en terme de phototype rencontré et de latitude et donc d’exposition aux rayonnements ultraviolets qui est le principal facteur de risque de survenue du mélanome cutané pour les phototypes clairs notamment. Les autres facteurs de risque sont principalement génétiques (maladies prédisposantes ou formes familiales).

Présentation clinique

Le mélanome cutané se présente habituellement sous la forme d’une lésion pigmentée,
nouvellement apparue ou développée sur naevus préexistant qui se modifie peu à peu.
Les critères bien connus qui doivent alerter correspondent à la règle ABCDE
pour asymétrie-bordure irrégulière- couleur inhomogène-diamètre supérieur à 6 mm
et évolution lésionnelle. Cependant ces critères restent réducteurs et il faut retenir que toute lésion cutanée modifiée et/ou nouvellement apparue et/ou persistante et/ou hémorragique et ce,
quelque soit sa pigmentation, doit attirer l’attention et faire consulter.

Un mélanome peut se présenter également sous la forme d’une papule rosée aspécifique
dans les cas notamment des mélanomes dits achromiques. Le dermatologue procédera
à un examen clinique de l’ensemble du tégument et de la lésion en elle-même.
L’examen en dermatoscopie (outil composé d’une lentille grossissante et d’une lumière polarisée
ou non) fait partie intégrante de l’examen clinique en cas de lésion suspecte avec un certains
nombres de critères validés amenant ou pas à l’exérèse chirurgicale de l’intégralité de la lésion.

C’est l’examen anatomopathologique de l’ensemble de la pièce qui permettra de poser le diagnostic de certitude et d’apprécier un certain nombre de critères pronostiques majeurs détaillés ci-dessous. La biopsie n’est en effet pas recommandée car ne permettant que d’obtenir une analyse histologique partielle de la lésion, elle peut cependant être envisagée dans certains cas
(lésion de grande taille notamment).

Le dépistage d’éventuelles lésions suspectes

Le dépistage d’éventuelles lésions suspectes et l’apprentissage à l’auto surveillance sont des éléments clés de la prise en charge initiale. Une lésion cutanée apparue, persistante, ou modifiée doit amener à consulter et ce quelque soit sa couleur ou sa localisation.

L’analyse en biologie moléculaire

L’analyse en biologie moléculaire pour analyse du génotypage et donc du statut mutationnel BRAF
est une étape indispensable aux choix thérapeutiques en contexte adjuvant ou métastatique.

Les thérapies ciblées et les immunothérapies

Les thérapies ciblées et les immunothérapies (inhibiteurs de points de contrôles immunitaires essentiellement) ont révolutionnés la prise en charge du mélanome. Ces traitements sont aujourd’hui validés en prévention quand le risque de récidive est élevé (mélanomes de stade III AJCC et IV réséqués) et en première ou Xieme ligne métastatique avec des traitements allongeant de façon significative la survie globale des patients. La chimiothérapie classique ne fait plus partie du paysage de prise en charge de première intention.

Les évolutions des traitements

Le mélanome au stade métastatique est passé du stade de maladie mortelle à court terme à celui de possible maladie chronique en rémission avec ou sans nécessité de maintien de traitement spécifique selon les cas.

Il reste encore beaucoup de progrès à faire notamment en terme de stratégies de prise en charge
soit au stade précoce soit à un stade plus avancé de la maladie et c’est pour cela que l’inclusion
dans les essais de recherche clinique doit toujours être privilégiée.

Les différents sous types
et facteurs histopronostiques​

Il existe différents sous types histologiques de mélanome : le superficiel extensif (SSM),
forme la plus fréquente (retrouvé sur une peau exposée au soleil de façon intermittente),
le mélanome nodulaire, le mélanome acro-lentigineux et le mélanome de Dubreuil
(retrouvé sur une peau exposée au soleil de façon chronique).

Ces différent sous types histologiques ne présentent pas les mêmes caractéristiques évolutives
et n’ont pas le même profil moléculaire mutationnel (mutation du gène BRAF).

Les principaux facteurs histopronostiques validés sont :

L’épaisseur tumorale 
(indice de Breslow) mesurée en mm sur les coupes histologiques
Le caractère ulcéré
ou non de la tumeur primitive
Le statut du ganglion sentinelle visant à détecter
la présence ou non
de micro-métastase
dans l’aire ganglionnaire de drainage.
 
La procédure du ganglion sentinelle sera proposée au cas par cas notamment en fonction de l’indice de Breslow
et/ou du caractère ulcéré
de la tumeur primitive

Une fois le diagnostic anatomopathologique posé, il conviendra d’effectuer dès que l’indice
de Breslow est supérieur ou égal à 1 mm ou dès que la procédure du ganglion sentinelle
est envisagée, un bilan d’imagerie complet comprenant un scanner cérébral
et thoraco abdomino –pelvien ainsi qu’une échographie de l’aire ganglionnaire de drainage.
En fonction des cas, IRM cérébrale et TEP scanner peuvent aussi se discuter dès le bilan initial. L’analyse mutationnelle en biologie moléculaire (recherche de mutation BRAF notamment) n’est pas faite à titre systématique pour tous les mélanomes,
son indication sera retenue au cas par cas.

Les traitements

Les différentes stratégies thérapeutiques sont définies selon le stade
de la maladie établi d’après la classification AJCC 8ème édition. 

Pour les mélanomes de stade I-II, le traitement est chirurgical avec reprise chirurgicale pour marges de sécurité : 1 cm si mélanome d’épaisseur selon Breslow < 1 mm, 2 cm pour les mélanomes d’épaisseur > 1 mm.
La technique éventuellement associée du ganglion sentinelle n’est pas
une procédure thérapeutique à proprement parler, il s’agit d’un outil pronostique supplémentaire afin d’apprécier au mieux le risque éventuel
de récidive ultérieure et de statuer sur le nécessité ou non d’un traitement médical adjuvant complémentaire.

Pour les mélanomes de stade III ou de stade IV resecable, après prise
en charge chirurgicale, un traitement adjuvant complémentaire
sera proposé selon le statut mutationnel BRAF.
Les thérapies ciblées (combinaison d’inhibiteur de BRAF + inhibiteur
de MEK) et les immunothérapies par anticorps anti-PD-1 ont l’AMM
dans cette indication pour les mélanomes à haut risque de récidive.
La durée théorique du traitement adjuvant est de un an.

Pour les mélanomes de stade IV, le traitement ne pourra être décidé qu’en fonction du statut mutationnel BRAF. Les différentes possibilités de traitement en première ligne métastatique comprenant thérapies ciblées, immunothérapie en monothérapie ou en combinaison (anticorps antiCTLA4 + anti PD1), radiothérapie, inclusion dans un essai de recherche clinique seront décidées par une équipe pluridisciplinaire en fonction notamment :

  • Du statut mutationnel BRAF
  • Des comorbidités du patient
  • De la présence ou non de métastases cérébrales
  • De la rapidité d’évolution, de l’importance de la masse tumorale, de la présence ou non de symptômes potentiellement menaçants en lien avec la maladie.

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