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Vivre avec la maladie

Les cancers de la Prostate

Qu’est-ce que c’est ?

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France avec plus de 50 000 cas et 8000 décès par an. Le risque est fortement corrélé à l’âge avec des pronostics très variables. Si le diagnostic est le plus souvent fait au stade localisé, il existe des formes agressives, métastatiques d’emblée. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est supérieure à 90%. Il s’agit principalement d’un cancer de l’homme âgé avec un âge médian au diagnostic de 68 ans.

Les cellules de cancer de la prostate dérivent des cellules épithéliales de la prostate.

Ces cellules sécrètent du PSA dont le dosage fait partie du dépistage de cette maladie mais est aussi la pierre angulaire de son suivi au long cours.

La croissance des cellules tumorales est stimulée par les androgènes et notamment la testostérone. Le cancer de la prostate fait donc partie des cancers hormonodépendants comme certains types de cancers du sein et de l’endomètre.

À noter qu’il existe des formes héréditaires de prédisposition au cancer de la prostate (notamment en cas de mutation du gène BRCA2).

Les cancers de la prostate

Il existe plusieurs histologies (type de tissu atteint) de cancer de la prostate.
La plus fréquente (>95% des cas), dont nous allons parler ici, est l’adénocarcinome prostatique.
Il existe également des carcinomes neuro-endocrines, beaucoup plus rares et dont la prise en charge est basée
sur la chirurgie ou la chimiothérapie en cas de maladie avancée.

Lorsqu’on parle des cancers de la prostate, il s’agit surtout de présentations différentes de la maladie :

Selon l’étendue des lésions cancéreuses

Les formes localisées : cancer confiné à la glande prostatique

Les formes localement avancées : cancer s’étendant régionalement autour de la glande prostatique mais sans dépasser le pelvis (=petit bassin).

Les formes métastatiques : cancer ayant « essaimé » dans d’autres régions du corps. Le plus souvent, les cellules de cancer de la prostate migrent au niveau des os et des ganglions lymphatiques mais des atteintes viscérales sont également possibles (foie, poumon et plus rarement cerveau).

Selon la réponse au traitement

Les formes hormonosensibles : répondant au traitement hormonal, ou castration, de 1ère intention (physique ou chimique)

Les formes résistantes à la castration : qui ne répondent pas à cette castration (résistance primaire) ou qui progressent après une période de réponse au traitement hormonal de 1ère intention (résistance secondaire).

Le caractère hormonodépendant de ce cancer induit un recours fréquent à l’hormonothérapie anti-androgènes aux différents stades de la maladie

L’hormonothérapie diminue drastiquement la sécrétion de testostérone et implique donc une augmentation du risque cardio-vasculaire via une prise de poids et une hypertension artérielle notamment. Il est donc impératif d’assortir l’hormonothérapie de mesures hygiéno-diététiques (activité physique régulière, alimentation équilibrée) et d’un suivi cardiologique spécialisé en cas de facteurs de risque afin de limiter le risque de complication non liée au cancer.

Le cancer de la prostate métastase le plus souvent au niveau osseux

Ces lésions doivent être prises en charge spécifiquement en plus du traitement du cancer. En cas de métastases symptomatiques et/ou de résistance à la castration, un traitement anti-résorbtif osseux pourra être mis en place associé à une supplémentation vitamino-calcique. L’hormonothérapie peut également induire une ostéoporose secondaire qu’il faudra prévenir.

Le cancer de la prostate est une tumeur génito-urinaire

Le traitement pour le cancer de la prostate peut être responsables de troubles sexuels : troubles de l’érection post-opératoires ou post-irradiation, troubles de la libido et de l’érection, diminution de la taille des organes génitaux sous hormonothérapie, etc.

Une prise en charge par un professionnel en onco-sexologie est possible

N’hésitez pas à interroger votre médecin car de nombreuses solutions existent.

Les symptômes

Le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique. En fonction du stade de la maladie, les symptômes sont différents.

Au stade localisé de la maladie, des signes peuvent apparaître mais ne sont pas spécifiques et peuvent être liés à d’autres pathologies non cancéreuses de la prostate comme l’hypertrophie bénigne de la prostate : un adénome prostatique (« grosse prostate » liée à l’âge) ou la prostatite (inflammation/infection de la prostate).

Les signes souvent présents sont d’origine urinaires :

Dysurie

Difficulté à uriner avec diminution du débit urinaire

Pollakiurie

Mictions fréquentes, levers nocturnes

Impériosités mictionnelles

Besoin urgent daller uriner

Rétention aiguë d’urine

Impossibilité totale de pouvoir uriner

Hématurie macroscopique

Sang dans les urines

Hémospermie

Sang dans le sperme
Au stade métastatique, la maladie se manifeste le plus souvent
par les symptômes osseux (site métastatique principal) :

Douleurs osseuses

Compression de la moelle épinière avec douleur dorsale/lombaire

Troubles de la continence

Déficit moteur des membres inférieurs

Signes dits « généraux » avec altération de l’état général

Fatigue inhabituelle, perte de poids

Le dépistage

Le dépistage prend toute son importance en raison du caractère asymptomatique de ce cancer. Il n’existe pas de dépistage organisé, il est donc important de surveiller sa prostate et si besoin de faire des explorations complémentaires pour déterminer si des biopsies seraient nécessaires.

Le PSA ou antigène prostatique spécifique est un indicateur d’activité spécifique de la prostate. La surveillance annuelle du PSA commence à partir de 50 ans voire plus tôt dans les familles à risque. Un taux élevé d’emblée ou une augmentation continue de ce marqueur justifient d’explorer la prostate. Ces explorations sont basées sur l’examen clinique (toucher rectal à la recherche d’une induration prostatique) et l’IRM prostatique (présence de zone suspecte selon des critères internationaux). En cas de pacemaker, une échographie de contraste peut remplacer l’IRM.

Le diagnostic

Seules, les biopsies de la prostate réalisées dans les meilleures conditions, éventuellement en ciblant par fusion d’image les zones suspectes en IRM, permettent de faire correctement le diagnostic. L’évaluation de l’agressivité du cancer repose sur le score de Gleason établi sur l’examen des biopsies, qui va de 6 (bon pronostic) à 10. La taille du cancer est également un facteur pronostic, évalué sur les données de l’IRM et de la longueur d’envahissement des biopsies par le cancer.

La qualité du diagnostic initial conditionne le choix des options thérapeutiques et l’évolution ultérieure. La recherche d’une extension extra prostatique dépend de l’agressivité du cancer. La scintigraphie osseuse et le scanner ou parfois la tomoscintigraphie par émission de positon (TEP ou Petscan) sont indiqués notamment dans les formes localement avancées.

Les facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque des cancers de la prostate sont :

L’âge

Les perturbateurs endocriniens
(comme le chloredécone)
Les antécédents familiaux

Les traitements

Lorsque les biopsies sont faiblement atteintes par un cancer peu agressif, une surveillance active peut être proposée
avec une nouvelle évaluation par IRM et biopsies dans la première année avec nécessité d’un traitement en cas de progression.

En cas de cancer prostatique localisé potentiellement évolutif, plusieurs options sont envisageables :
chirurgie ou radiothérapie. 
Il existe des situations où ces deux traitements sont envisageables et dans ce cas,
le patient doit participer au choix du traitement.

La chirurgie repose sur la prostatectomie qui consiste à retirer la prostate, les vésicules séminales et si besoin, les ganglions voisins drainant la prostate. La prostatectomie est indiquée dans les formes localisées mais devient plus discutable dans les formes localement avancées avec envahissement des vésicules séminales et / ou atteinte ganglionnaire. Les principales complications à distance de l’acte chirurgical sont l’incontinence dont la fréquence a très nettement diminué par l’amélioration des techniques chirurgicales et les troubles sexuels notamment la dysfonction érectile. Les techniques chirurgicales sont équivalentes que ce soit en chirurgie conventionnelle ou par cœlioscopie éventuellement robot-assistée.

La radiothérapie consiste à définir un volume de traitement comprenant la prostate et éventuellement les vésicules séminales et les aires ganglionnaires. Ce volume fait l’objet d’une irradiation fractionnée avec modulation d’intensité, le nombre de séances étant fonction du stade initial. Le repérage de la prostate est réalisé à chaque séance et l’irradiation est délivrée par une multitude d’incidences permettant de protéger les organes de voisinage. Dans les formes agressives, un traitement hormonal peut être associé pour diminuer le risque de récidive.

D’autres options de traitement local sont parfois envisageables, notamment la curiethérapie, les ultrasons focalisés et d’autres techniques moins développées. Il n’est donc pas toujours facile pour le patient de se déterminer et un second avis peut s’avérer nécessaire. L’information la plus complète est donc indispensable pour que le patient puisse participer au choix thérapeutique sans regrets ultérieurs. 

Quelque soit le traitement, la récidive est possible, se manifestant par une progression du taux de PSA. Une TEP à la fluorocholine ou au PSMA permet de savoir s’il s’agit d’une récidive localisée accessible à un nouveau traitement local.

En cas de récidive après prostatectomie, la radiothérapie peut être proposée.

En cas de récidive après radiothérapie, les choix thérapeutiques ne sont pas codifiés. La prostatectomie peut être envisagée mais ses conséquences peuvent être plus lourdes. D’autres traitements sont proposés comme la radiothérapie stéréotaxique localisée sur la récidive, la curiethérapie, ou d’autres traitements comme les ultrasons focalisés, la cryothérapie, …

Certaines récidives au niveau ganglionnaires ou osseux sont accessibles à la radiothérapie.

En cas de cancer prostatique métastatique, le traitement repose sur une hormonothérapie. Celle-ci comporte une stimulation hypophysaire visant à stopper la production de testostérone par les testicules éventuellement associée à un anti-androgène.

Dans certains cas, la chimiothérapie ou l’immunothérapie peuvent être envisagées. Dans ces formes métastatiques, le traitement local de la prostate par radiothérapie peut avoir un intérêt pour améliorer la survie. Les nouvelles hormonothérapies ont permis d’améliorer de manière très significative la survie dans les formes évoluées.

La chirurgie endoscopique est parfois nécessaire pour désobstruer l’urètre prostatique ou reperméabiliser les uretères dans certaines forme localement avancées.

Comme pour tous les cancers, l’option thérapeutique choisie doit être valisée en réunion de concertation pluridisciplinaire.